犬、ネコのペット共済は日本ペット共済にお任せ下さい。

一般社団法人日本ペット共済のパンフレットセットをお送りいたします。
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※は必須項目となりますので、必ずご入力ください。英数字は半角で入力してください。
※保護猫、保護犬の場合は備考欄にその旨お知らせください。
※パンフレットは全プラン掲載されております。

飼い主様のお名前 ※	（例：共済太郎）
飼い主様のお名前（フリガナ） ※	（例：キョウサイタロウ）
郵便番号 ※	半角数字、ハイフン（-）無しでご入力下さい （例：1234567）
ご住所 ※	（例：兵庫県芦屋市大原町5−17）
建物名・部屋番号	（例：DANビル３F）
電話番号 ※	半角数字、ハイフン（-）無しでご入力下さい （例：09012345678、0312345678）
Eメールアドレス ※	確認メールが届きますので、正しくご入力ください。 半角英数字でご入力下さい （例：info@petlife.or.jp）

ペットの飼っている頭数（犬・猫） ※	-- 選択してください -- １頭 ２頭 ３頭 ４頭以上
１頭目ペット分類 ※	小型犬 中型犬 大型犬 ネコ
１頭目年齢 ※	-- 選択してください -- 0歳 1歳 2歳 3歳 4歳 5歳 6歳 7歳 8歳 9歳 10歳

２頭目ペット分類（飼っている場合のみ）	小型犬 中型犬 大型犬 ネコ
２頭目年齢	-- 選択してください -- 0歳 1歳 2歳 3歳 4歳 5歳 6歳 7歳 8歳 9歳 10歳

３頭目ペット分類（飼っている場合のみ）	小型犬 中型犬 大型犬 ネコ
３頭目年齢	-- 選択してください -- 0歳 1歳 2歳 3歳 4歳 5歳 6歳 7歳 8歳 9歳 10歳

プラン	プラチナ ゴールド シルバー
日本ペット共済をどこでお知りになりましたか？ ※	-- 選択してください -- 動物病院の広告で知った 友達からの紹介 ペット保険を検索していたら 比較サイト その他
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備考欄（ご質問等あればご記入下さい。）

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0120−055−604 （受付時間　10：00〜18：00)
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